Příloha 1

Žádost zaměstnavatele o provedení pracovnělékařské prohlídky a o posouzení zdravotní způsobilosti
ve vztahu k práci

v souladu s § 53 až § 60 zákona č.373/2011Sb. Zákona o specifických zdravotních službách, ve znění
pozdějších předpisů a v souladu s Vyhláškou MZ č.79/2013Sb. o provedení některých ustanovení zákona
č. 373/2011 Sb.


Zaměstnavatel Vysoká škola technická a ekonomická, Okružní 517/10, 370 01 České Budějovice,
IČ 75081431, si dovoluje požádat o provedení pracovnělékařské prohlídky vstupní*) periodické*)
mimořádné*) níže identifikované osoby.



Posuzovaná osoba                                                        …………………………………………………


Datum narození, bydliště                                          …………………………………………………



…………………………………………………


Důvod k prohlídce                                                        …………………………………………………


Druh práce a režim práce                                          …………………………………………………


Rizikové faktory                                                            …………………………………………………



…………………………………………………


Kategorie prací                                                               …………………………………………………


Děkujeme za vyřízení.


V Českých Budějovicích dne ………………..… za VŠTE ČB personalista………………………………..


Na základě výsledků provedených vyšetření je posuzovaný(á) k výkonu uvedeného druhu práce:


a) zdravotně způsobilý(á)*)

b) zdravotně způsobilý(á) s podmínkou*)

c) zdravotně nezpůsobilý(á)*)

d) pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost*)


                                                                 …………..………………………..………………………………………….


                           datum, jmenovka, razítko a podpis lékaře


*) – nehodící se škrtněte

Informace pro zaměstnance:

a)      pro zaměstnance v I. kategorii práce:

Pokud není možnost provést lékařskou prohlídku u svého praktického lékaře, provede lékařskou
prohlídku smluvní lékař VŠTE.


b)     Pro zaměstnance v ostatních kategoriích práce:

Lékařskou prohlídku provede smluvní lékař VŠTE.


S sebou vezměte: tento formulář, výpis ze zdravotní karty od svého lékaře, kartu pojištěnce, ranní
moč,
brýle – nosíte-li, 750 Kč.

Čas prohlídky si prosím dohodněte telefonicky.