Žádost zaměstnavatele o provedení pracovnělékařské prohlídky a o posouzení zdravotní způsobilosti
ve vztahu k práci

v souladu s § 53 až § 60 zákona č.373/2011Sb. Zákona o specifických zdravotních službách, ve znění
pozdějších předpisů a v souladu s Vyhláškou MZ č.79/2013Sb. o provedení některých ustanovení zákona
č. 373/2011 Sb..


Zaměstnavatel Vysoká škola technická a ekonomická, Okružní 517/10, 370 01 České Budějovice, IČ
75081431, si dovoluje požádat o provedení pracovnělékařské prohlídky vstupní*) periodické*)
mimořádné*) níže identifikované osoby.



Posuzovaná osoba                                                   …………………………………………………


Datum narození, bydliště                                    …………………………………………………



…………………………………………………


Důvod k prohlídce                                                   …………………………………………………


Druh práce a režim práce                                    …………………………………………………


Rizikové faktory                                                        …………………………………………………



…………………………………………………


Kategorie prací                                                          …………………………………………………


Děkujeme za vyřízení.


V Českých Budějovicích dne ………………..… za VŠTE ČB Zdeňka Chmelová, Ing.



Na základě výsledků provedených vyšetření je posuzovaný(á) k výkonu uvedeného druhu práce:


a) zdravotně způsobilý(á)*)

b) zdravotně způsobilý(á) s podmínkou*)

c) zdravotně nezpůsobilý(á)*)

d) pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost*)


                                                                       ………………………..………………………………………….


                          datum, jmenovka, razítko a podpis lékaře


*) – nehodící se škrtněte

Informace pro zaměstnance:

a)     pro zaměstnance v I. kategorii práce:

Pokud není možnost provést lékařskou prohlídku u svého praktického lékaře, provede lékařskou
prohlídku MUDr. Eva Syslová, smluvní lékař VŠTE (tel. 386354647), Senovážné nám. 13, České
Budějovice (vchod naproti DK Metropol vedle zastávky MHD).


b)     Pro zaměstnance v ostatních kategoriích práce:

Lékařskou prohlídku provede MUDr. Eva Syslová, smluvní lékař VŠTE (tel. 386354647), Senovážné nám.
13, České Budějovice (vchod naproti DK Metropol vedle zastávky MHD).


S sebou vezměte: tento formulář, výpis ze zdravotní karty od svého lékaře, kartu pojištěnce, ranní
moč, brýle – nosíte-li, 450,- Kč.

Čas prohlídky si prosím dohodněte telefonicky.


Ordinační hodiny:     Po          7,30-11,00                     12,30-13,30

                                               Út           7,30-11,30
--------------

                                               St             -------------
14,00-17,00

                                               Čt           7,30-11,00
12,30-13,30

                                               Pá          7,30-11,30
--------------