VYSOKÁ ŠKOLA TECHNICKÁ A EKONOMICKÁ V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Ekonomické oddělení VŠTE Tel.: +420 387 842 102 IČO: 75081431 Okružní 517/10 Mob.: - DIČ: CZ75081431 370 01 České Budějovice chmelova@mail.vstecb.cz www.VSTECB.cz OR14/2013-1.1 Žádost zaměstnavatele o provedení pracovnělékařské prohlídky a o posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci v souladu s § 53 až § 60 zákona č.373/2011Sb. Zákona o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s Vyhláškou MZ č.79/2013Sb. o provedení některých ustanovení zákona č. 373/2011 Sb.. Zaměstnavatel Vysoká škola technická a ekonomická, Okružní 517/10, 370 01 České Budějovice, IČ 75081431, si dovoluje požádat o provedení pracovnělékařské prohlídky vstupní*) periodické*) mimořádné*) níže identifikované osoby. Posuzovaná osoba ………………………………………………… Datum narození, bydliště ………………………………………………… ………………………………………………… Důvod k prohlídce ………………………………………………… Druh práce a režim práce ………………………………………………… Rizikové faktory ………………………………………………… ………………………………………………… Kategorie prací ………………………………………………… Děkujeme za vyřízení. V Českých Budějovicích dne ………………..… za VŠTE ČB Zdeňka Chmelová, Ing. VYSOKÁ ŠKOLA TECHNICKÁ A EKONOMICKÁ V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Ekonomické oddělení VŠTE Tel.: +420 387 842 102 IČO: 75081431 Okružní 517/10 Mob.: - DIČ: CZ75081431 370 01 České Budějovice chmelova@mail.vstecb.cz www.VSTECB.cz OR14/2013-1.1 Na základě výsledků provedených vyšetření je posuzovaný(á) k výkonu uvedeného druhu práce: a)zdravotně způsobilý(á)*) b)zdravotně způsobilý(á) s podmínkou*) c)zdravotně nezpůsobilý(á)*) d)pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost*) ………………………..…………………………………………. datum, jmenovka, razítko a podpis lékaře *) – nehodící se škrtněte Informace pro zaměstnance: a) pro zaměstnance v I. kategorii práce: Pokud není možnost provést lékařskou prohlídku u svého praktického lékaře, provede lékařskou prohlídku MUDr. Eva Syslová, smluvní lékař VŠTE (tel. 386354647), Senovážné nám. 13, České Budějovice (vchod naproti DK Metropol vedle zastávky MHD). b) Pro zaměstnance v ostatních kategoriích práce: Lékařskou prohlídku provede MUDr. Eva Syslová, smluvní lékař VŠTE (tel. 386354647), Senovážné nám. 13, České Budějovice (vchod naproti DK Metropol vedle zastávky MHD). S sebou vezměte: tento formulář, výpis ze zdravotní karty od svého lékaře, kartu pojištěnce, ranní moč, brýle – nosíte-li, 450,- Kč. Čas prohlídky si prosím dohodněte telefonicky. Ordinační hodiny: Po 7,30-11,00 12,30-13,30 Út 7,30-11,30 -------------- St ------------- 14,00-17,00 Čt 7,30-11,00 12,30-13,30 Pá 7,30-11,30 --------------