VYSOKÁ ŠKOLA TECHNICKÁ A EKONOMICKÁ
V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH
Příloha č. 3
VŠTE Tel.: +420 387 842 110 IČO: 75081431
Okružní 517/10 Fax: +420 387 842 145 DIČ: CZ75081431
370 01 České Budějovice ID datové schránky: 72pj9jc www.VSTECB.cz
SM2/2012-3.1
Žádost o použití soukromého vozidla a souhlas s jeho použitím ke
služebním účelům (dle § 157 odst. 3) zákoníku práce)
Potvrzuji, že zaměstnanec (jméno a příjmení): ……………………………………………………………………………………… předložil
z důvodu použití soukromého vozidla – typ a reg. zn.: …………………………………………………………………………………….…..
ke služebním účelům následující doklady:
1. platný řidičský průkaz,
2. velký technický průkaz vozidla,
3. průkaz o školení odborné způsobilosti řidičů,
4. doklad o sjednání pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla podle zákona č. 168/1999 Sb.,
v platném znění (zákonné pojištění), tj. platnou zelenou kartu,
5. smlouvu o havarijním pojištění vozidla, včetně pojištění přepravovaných osob.
Dne ……………………………………………
Jméno a podpis odpovědného pracovníka EÚ …………………………………………………………………….…………………………….
Zaměstnavatel žádá zaměstnance (jméno a příjmení): …………………….…………………………………………………………………
o použití jeho soukromého vozidla – typ a reg. zn.: ………………………………………………………………………………………..…..
při pracovní cestě konané ve dnech: …………………………………………………………….……………………………………………………
Dne ……………………………..…………..
Jméno a podpis vedoucího úseku ……………………………………………………………………………….…………………………………….
Zaměstnanec prohlašuje, že s použitím soukromého vozidla pro služební účely, souhlasí.
Dne ………………………………………..
Jméno a podpis zaměstnance …………………………………………………………………………………………….……………………………….